I.- Introducción
La medicina siempre ha tenido unidades de cuidados intensivos.
Los primeros centros de aislamiento de enfermos de su medio ambiente inmediato, los más primitivos hospitales, donde la función asistencial probablemente se reducía a observar el inexorable y progresivo curso de la agonía a la muerte, eran, sin duda, “unidades de cuidados intensivos”. Apenas progresó la medicina y por ende la atención al enfermo, progresó igualmente el aislamiento de los enfermos y su agrupamiento en hospitales. Los médicos de entonces se sentían como los de ahora, asistiendo y observando al enfermo en condiciones críticas, con la diligencia y efectividad que hoy día, creemos tener.
Es obvio que el progreso de la humanidad, medido con la vara del aceleramiento que vivimos en este siglo, ha sido lento. Probablemente la medicina ha avanzado más y más rápido en los últimos 25 años, que en los 50 anteriores y es indiscutible que el avance de los últimos 100 años equivale al de más de mil años de historia de la medicina. Esta progresión acelerada del saber médico, se ha acompañado de una sofisticación tecnológica de la conducta del médico, adaptada, claro está, a la presencia de cada vez mejores y más perfectos instrumentos y aparatos para estudiar, medir, mantener, sustituir o mejorar la salud.
El hospital general o especial, debe contar hoy con un centro de aislamiento y acopio de tecnología, que al igual que en el pasado, brinde al enfermo en situación crítica, de forma intensiva y total, todo el saber y técnica de que es capaz la ciencia médica en este momento, ahora mismo, y que para ser perfectamente honesto, debemos reconocer que mañana será obsoleta. Esas son las “Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)”, de “Terapia Intensiva”, de “Cuidados Críticos” o como se las quiera llamar.
Siempre fué la UCI un lugar de consideración especial por parte de médicos y público, un halo de fantasía mágica rodea su quehacer. Para los que están dentro, tanto personal como enfermos, la sensación es la de vivir una fantástica aventura por los senderos de la vida humana, con momentos tan dramáticos como los que puede producir una maniobra de resucitación o el violento tratamiento de un súbito neumotórax bilateral; con ansiedad tan intensa como la que puede suscitar un postoperatorio crítico; con pesimismo informado, como el que puede causar un desarreglo progresivo y total, como en una sepsis generalizada resistente a la quimioterapia más actual; con impresión visual y sobrecogedor sentimiento de compasión por el dolor y la deformidad irreversible del quemado. Y dentro de todo ello, lo nuclear termina siendo la muerte del enfermo luchador y compañero de tantos dias y desvelos. Conformando todo un drama inenarrable.
Si el personal se vé obligado a utilizar los medios más expeditos y eficaces y a vivir una constante exigencia de perentoriedad, el paciente se ve sometido a acciones, que aunque eficaces, no cabe duda, le hacen, sin embargo, vivir momentos tan dramáticos que, tanto en uno, como el otro, queda impresa la huella del camino recorrido. A esa huella queremos referirnos.
II.- Factores necesarios a la UCI
Siguiendo el orden de ideas planteado en la introducción, vemos que en una UCI deben combinarse varios factores para que ésta sea efectiva:
A.- Personal idóneo:
Las personas que trabajan en la UCI, sea cual fuere su actividad, por el hecho de estar allí, se exigen a sí mismos y esperan igual de los demás: una actitud dispuesta, profesional, segura, bien informada, rápida, tolerante de las presiones generadas por la urgencia y retroalimentadora y reforzadora, mediante el mutuo apoyo y el reconocimiento individual y de grupo.
No todas las personas poseen características de su personalidad que se adapten, con facilidad o nó, a ese ambiente.
Reunir las condiciones personales suficientes para efectuar una labor profesional eficiente en la UCI, significa que, idealmente, se debe tener:
• resistencia física
• buena salud
• disposición para el trabajo en equipo
• carácter tolerante
• paciencia
• estado de ánimo estable y bueno
• disposición y capacidad para enfrentar situaciones de:
- éxito
- fracaso
- tensión
- frustración
- hostilidad
- alegría
- tristeza
- incomodidad
- rechazo
- irritación
- negatividad
Características de personalidad deseables para todos y que no son de ninguna manera exclusivas para trabajar en la UCI, pero que apuntan a aquellas situaciones a las que más frecuentemente se va a enfrentar la persona en su trabajo.
B.- Actualidad:
Ciertamente que se reunen aquí todas las necesidades imperiosas de la medicina y hay que conocerlas.
La UCI no tiene razón de ser si su personal profesional no está al dia. Los conocimientos y la tecnología deben ser los de hoy. Los de ayer son viejos e ineficientes y pertenecen, por tanto, al resto del hospital o a las unidades intermedias.
No sólo hay que estudiar todo, todo el tiempo, además hay que estar al dia en el manejo de aparatos y técnicas.
Además de la actualización personal, la UCI depende, para su adecuado funcionamiento, de la actualización frecuente de sus equipos electrónicos y mecánicos.
C.- Perentoriedad:
El trabajo con el enfermo en la UCI, por definición plantea que estamos ante la última oportunidad de tratamiento. El sentido de urgencia y peligro, con su correspondiente sensación de ansiedad y/o temor, siempre está allí, para todos.
D.- Organización:
El funcionamiento cronométrico, constante y permanente, sólo es posible con una organización que marche fluidamente y a paso regular.
No hay oportunidad para el titubeo. La duda debe dar paso a la acción. Las decisiones no pueden ser compartidas. El mando tiene que ser uninominal, dictatorial, si se quiere.
E.- Aparatos:
Una UCI desprovista de sistemas electrónicos y mecánicos es inconcebible. Los aparatos son consustanciales con el ambiente de la unidad. De hecho, la reaparición de las unidades de cuidados intensivos en este último tercio del siglo, se debe, exclusivamente, a la aparición de sofisticados aparatos de vigilancia, tratamiento y diagnóstico.
F.- Separación:
Al igual que siempre y luego de los 30 siglos de historia de la medicina del hombre alfabetizado, las UCI no deben estar en contacto íntimo con el resto del hospital. Debe concentrarse su poder diagnóstico y terapéutico en un solo lugar, de tal manera que sus servicios se optimicen. Así un médico podrá atender de forma inmediata a varios enfermos y un equipo moverse de aquí para allá en un trecho muy corto y siempre estar a la mano.
Otra razón importante para la separación, es la de evitar que determinadas situaciones y procedimientos que deben realizarse, sean objeto de la curiosidad de aquellos no iniciados en el drama profesional del trabajo con un enfermo crítico.
III.- Aspectos psicológicos en la UCI
Ya hemos apuntado en la introducción que un ambiente de tensión continuada como es el de una UCI, debe tener alguna repercusión, al menos emocional, sobre las personas envueltas, tanto enfermos como personal.
A.- Intramuros:
Dentro del espacio físico de la UCI consideraremos:
1.- Personal de la UCI:
Diversos estudios se han dedicado a establecer el tipo de presiones que padece el personal de la UCI. Algunos de ellos llegan hasta elaborar una lista de problemas estresantes para las enfermeras: levantar pesos grandes, estar pendientes del balón intraórtico, programa de trabajo impredecible, familiares de pacientes insistentes y ansiosos, la velocidad del desarrollo del trabajo, pacientes sin esperanzas, sentimientos personales de inseguridad, pacientes problemáticos, conflictos de personalidad con otros miembros del equipo, dificultad para localizar los médicos, poca comunicación con los médicos.
Otros estudios informan que las enfermeras que trabajan en la UCI presentan más síntomas depresivos, más hostilidad y mayor ansiedad, que otras enfermeras trabajando fuera de la UCI.
Una fuente de estrés importante para el personal lo constituyen los enfermos “problema” y los paciente terminales. Los primeros logran evocar en los médicos y enfermeras una serie de respuestas, que no siempre son las adecuadas, tales como rechazo, olvidos involuntarios, hostilidad, etc. Y los segundos, pueden ser causa de que un médico, que, por ejemplo, siempre fue una persona atenta y considerada con pacientes y familiares, se vuelva de repente, esquivo, hosco y parco en sus comentarios tanto con el paciente como con la familia; todo ello originado en sus sentimientos de impotencia e incapacidad ante la enfermedad, con la consiguiente disminución de su autoestima y la presencia de un fuerte sentimiento de frustración. Por supuesto que los enfermos que constituyen por su carácter o conducta lo que llamamos enfermos “problema”, también pueden generar alteraciones en la conducta del personal, en forma de rechazo, hostilidad manifiesta o encubierta, irritabilidad, actitudes punitivas, etc.
La enseñanza de estrategias de tipo cognitivo, diseñadas para afrontar estas situaciones ha dado resultados extraordinarios, y las técnicas de modificación de conducta aplicadas a la cabecera del enfermo también han sido muy exitosas.
2.- Enfermos en la UCI:
Está claro que vivir a través del intenso drama de la enfermedad es una huella indeleble para el enfermo. ¿Cuánto más no lo será, cuando éste debe además vivir un presente patético e inexorable como es la UCI?
Es fácil entender que el enfermo desarrolle, además de la enfermedad que lo llevó a la UCI, alteraciones de tipo psicológico, que no pocas veces se constituyen en síndromes psiquiátricos completos, como puede ser el delirio o la depresión.
Cuando se realizaron, en 1970, los primeros estudios sobre la presentación de síntomas psicopatológicos o entidades psiquiátricas en la UCI y la frecuencia de las mismas, se presentaron trabajos que listaban la ansiedad y la depresión como las más frecuentes presentaciones para los coronarios, los enfermos pulmonares y los enfermos por causas médicas en general. Entre los pacientes quirúrgicos era notoria la presencia de delirio y luego, con frecuencia menor, la depresión y la ansiedad ante el destete del respirador. Las cosas han cambiado (Cassem y Hackett, 1987), el delirio es hoy más frecuente como causa de consulta psiquiátrica en la UCI.
Pero en general (Siguiendo a Cassem y Hackett, 1987), los problemas de tipo psiquiátrico que se le pueden presentar a los enfermos en la UCI, son:
- Problemas que surgen como consecuencia del efecto producido por la enfermedad que padece el paciente o el tratamiento que recibe, sobre el sistema nervioso central. Por ejemplo: un paciente operado de lobectomia pulmonar que presenta hipoxia.
- Problemas que surgen como consecuencia del efecto producido por la enfermedad sobre la mente o psiquis del paciente. Por ejemplo: el paciente que piensa que ya no va a servir para nada, luego de un infarto.
- Problemas que surgen primariamente de la mente o psiquis del paciente. Por ejemplo: el paciente que inventa que tiene dolor para que le inyecten mas narcótico.
- Problemas que surgen de la interacción del enfermo con su medio ambiente o su familia. Por ejemplo: el paciente que parece estar peor cuando aparece un familiar a visitarlo o se les menciona en la conversación.
Pudiendo configurarse síndromes psiquiátricos de todo tipo, pero siendo los más frecuentes:
• Ansiedad
• Miedo
• Confusión
• Agitación psicomotriz
• Delirio
• Depresión
• Desánimo
• Psicosis
• Manía
B.- Extramuros:
La influencia de la UCI se hace sentir fuera de su recinto.
1.- Enfermos egresados de la UCI:
En un trabajo ya clásico, Klein y colaboradores, estudiaron en 1968, los efectos que causaba en el paciente el traslado de la UCI a la parte general del hospital. Estos pacientes presentaban cambios en el ánimo a humor depresivo, ansiedad y miedo. Estos cambios se correlacionaron con alzas dramáticas en la excreción de catecolaminas el dia del traslado fuera de la UCI.
El traslado fuera de la unidad, representa para el paciente una situación de conflicto importante, ya que por un lado ha recibido la buena noticia de que está mejor y por eso sale de la UCI, y por el otro lado siente que desde ese momento en adelante, no va a ser observado y atendido con la diligencia y atención con que lo fué en la UCI.
Se han desarrollado pautas de información al paciente sobre su próximo traslado fuera de la UCI (Cassem y Hackett, 1978). Estas exigen que se le avise por lo menos con 24 horas de antelación y que se le diga que ya no serán tan frecuentes los chequeos sobre su estado y un menor número de enfermeras estarán pendientes de él, por que ya esa actitud no es necesaria al estar mejor y más estable su salud.
2.- Personal del resto del hospital:
Ha sido estudiada la forma en la cual la UCI afecta al personal de enfermería de todo el hospital. Las enfermeras de la UCI son consideradas como una “élite de primadonas”, envidiadas y acerbamente criticadas cuando los pacientes son recibidos en la parte general del hospital. Esta actitud nace, probablemente, de cierto afán competitivo y desde luego de las diferencias en cuanto a sueldos y consideración por parte del personal médico y de los pacientes.
En nuestro medio hemos observado que los médicos y personal de enfermería de la UCI, gozan de un halo de admiración y algo de envidia, por parte del resto del personal. Los médicos jovenes, internos y residentes, desean ir a trabajar en la UCI, básicamente atraídos por los aspectos formales de la UCI: el sentido de urgencia de las decisiones, los procedimientos especializados de tratamiento, el uso de sofisticados aparatos, el status social dentro de la comunidad hospitalaria, la consideración y admiración desplegada por pacientes, familiares, amigos y por los otros médicos del hospital. Las enfermeras y enfermeros son motivados a desear ir a la UCI, más por la organización del trabajo, el salario más elevado, el ambiente relativamente aislado de familiares del paciente, la posibilidad de trabajar en equipo y el status social dentro de la comunidad hospitalaria.
En lo que respecta a los médicos especialistas del hospital, se puede apreciar con frecuencia el recelo, la crítica, la inseguridad, la competencia y la descalificación respecto de los especialistas en medicina crítica. A veces esto puede constituir problema para el Director de la UCI, quien tiene que, diplomáticamente, resolver las situaciones de conflictos que se puedan presentar con los especialistas del hospital, tanto con él, como Director, como con el personal. Básicamente, se utiliza para este drama la figura conceptual del médico tratante, ya que, en sentido estricto, es a él a quien competen las decisiones sobre los tratamientos del paciente, pero por razones de índole práctico, en la UCI debe existir una cabeza visible y actuante, además, el paso acelerado del quehacer médico urgente no permite largas discusiones, ni choques de jefaturas.
3.- Enfermos en general:
Es de todos conocidos, hoy en dia, veinte años despues de las primeras UCI actuales, que el hecho de estar en la UCI es un estándar contra el cual se mide la gravedad de la enfermedad, tanto por el paciente como por los familiares y amigos, y a veces también por los médicos y las enfermeras.
Ser trasladado a la UCI es un signo de gravedad extrema. Poco de lo que digamos al paciente o a sus familiares, mitiga ese sentimiento de gravedad. La UCI genera pués, gran ansiedad. Las expectativas sobre el enfermo y de él mismo se van a medir por su distancia de la UCI.
4.- Familiares del enfermo:
El aspecto de los familiares ha sido bastante descuidado por parte de los investigadores. Tenemos descripciones de problemas que estos generan, pero, realmente, no se ha profundizado el tema.
La moderna psiquiatría de enlace y consulta, plantea que quizá el papel mas importante lo puede jugar el psiquiatra al actuar, justamente, como enlace entre el personal médico-asistencial, los familiares y el paciente.
Pareciera que todos nos creemos capaces de afrontar las circunstancias severas por las que atravesamos cuando tenemos un familiar en la UCI. Realmente es una situación dificil. Esa situación conlleva una serie de cambios y modificaciones en nuestras vidas, que no todos sobrellevamos con facilidad. Por ejemplo, la ansiedad y el miedo ante la expectativa del futuro de la salud de nuestro familiar, conjugada con la escasa información que se recibe, lo esporádico de las visitas al enfermo, la visión cuasi fantasmagórica de la UCI y la visión de nuestro familiar literalmente sometido a vivir una vida parasitaria, incapaz de valerse por si mismo, a veces conectado a 10 ó más tubos y a un respirador… y, finalmente, el altísimo costo de esa modalidad médica.
Es una situación dificil, que no siempre manejamos adecuadamente. Ese manejo inadecuado se aprecia sobretodo, en el trato para con los médicos y el personal de la UCI en general, cuando nó con el personal administrativo; generalmente vemos: irritabilidad, agresividad, hostilidad, ansiedad, miedo, rechazo, negación de la realidad, desconfianza y hasta actos descoordinados que demuestran agitación grande.
La presencia de una persona capacitada médicamente y ademas entrenada para el trato con las situaciones de conducta dificiles, es en estos casos y quizá en todos, de necesidad.
